Dor no ombro
Sérgio Luiz Cecchia é médico. Professor de ortopedia, chefia o grupo de especialistas em ombro e cotovelo na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Depois da dor na coluna, dores no ombro talvez sejam a queixa mais frequente ouvida por ortopedistas. Elas não respeitam sexo nem idade. Ocorrem em crianças, adultos e idosos, homens e mulheres, esportistas ou sedentários. São especialmente desagradáveis, porque limitam movimentos simples, como erguer e abaixar os braços, e têm o mau hábito de piorar durante a noite, depois que a pessoa se deita.Em grande parte dos casos, dores no ombro são sintomas de lesões provocadas pela repetição de movimentos que machucam os tendões e por processos crônico-degenerativos que ocorrem depois dos 40, 50 anos de idade.
O tratamento da dor no ombro evoluiu muito nos últimos anos. Pode ser clínico ou cirúrgico. Neste caso, a artroscopia representou um avanço considerável, porque evita complicações inerentes ao ato cirúrgico a céu aberto.
ANATOMIA DO OMBRO
Drauzio – Quais são as principais características anatômicas do ombro?
Sérgio Luiz Cecchia – O ombro é uma das articulações (ponto onde os ossos se encontram) que têm mais movimento. Por causa desse ângulo exagerado de movimento em relação às outras articulações do organismo, pode sofrer lesões, como deslocamentos e tendinites.
Fazem parte da articulação do ombro a clavícula (osso fino e em forma de S), a omoplata ou escápula (termo adotado pela nova nomenclatura médica), que tem vários músculos a seu redor, e o úmero, osso do braço com cabeça arredondada e coberta de cartilagem, o que amplia as possibilidades de movimento.
Numa das extremidades da clavícula, há articulação com o esterno (um dos ossos que constituem o esqueleto do tórax) e, na outra, articulação com o osso acrômio, que se liga também à escápula. Na verdade, existem no ombro duas articulações diferentes: a da clavícula com o acrômio e a do ombro propriamente dito com o osso do braço. Não se pode esquecer de mencionar, ainda, a falsa articulação produzida pela omoplata que gira no tórax durante o movimento de elevação do braço.
A articulação do ombro é coberta por tendões que comandam os movimentos. Entre eles e o osso acrômio, há um espaço ocupado pela bursa (palavra de origem latina que significa bolsa), que secreta um líquido lubrificante. As pessoas costumam chamar de bursite a dor que sentem no ombro. Bursite não é doença. É uma inflamação provocada por problema mecânico – atrito ou inflamação dos tendões, por exemplo – que obriga a bursa a produzir mais líquido a fim de facilitar o deslizamento da articulação.
Drauzio – Não se pode esquecer de que a presença de líquido nas articulações é absolutamente fundamental para seu funcionamento.
Sérgio Luiz Cecchia – É fundamental para que haja deslizamento. Por isso, na tentativa de facilitá-lo, a bursa produz mais líquido sempre que o deslizamento está prejudicado por algum motivo.
Drauzio – A clavícula tem também ligamentos importantes, ou seja, cordões fibrosos que ligam ossos articulados.
Sérgio Luiz Cecchia – A clavícula possui dois ligamentos importantes: o coracoclavicular, que une a clavícula à escápula e o coracoacromial, que fecha e dá apoio à parte superior que forma a abóbada da articulação.
Drauzio – O que justifica o fato de o ombro provocar tantos problemas?
Sérgio Luiz Cecchia – A repetição exagerada e intensa de alguns movimentos que provocam atrito do osso no tendão é responsável pelo aparecimento das tendinites, um dos problemas que mais acometem o ombro. Jogadores de vôlei e nadadores, por exemplo, estão mais sujeitos a esse tipo de lesão.
Outra razão é que, a partir dos 50 anos, principalmente o tendão supraespinhal passa a sofrer pressão da cabeça do úmero, o que diminui sua vascularização. Popularmente conhecido como bursite do ombro, talvez esse processo degenerativo possa ser explicado por falha na adaptação do ser humano à postura que o mantém com os braços para baixo e faz tracionar esse tendão o tempo todo. Os japoneses têm um nome especial para definir esse tipo de dor: “godilo cata”, ou “ombro dos 50 anos”.
Drauzio – Isso acontece por perda de elasticidade do tendão?
Sérgio Luiz Cecchia – Não, ocorre por um processo crônico-degenerativo precoce do tendão, que acaba sofrendo rupturas com mais frequência. É comum ouvir a seguinte queixa dos pacientes: “Eu sentia um pouquinho de dor quando deitava em cima do braço. Um dia, porém, o ônibus em que eu estava deu uma brecada que me obrigou a puxar o braço com mais força”, ou “Eu estava jogando tênis, dei um saque mais puxado e senti uma dor intensa que reaparece mais à noite ou quando levanto o braço”. Esses dois sintomas, dor noturna e ao levantar o braço, são indicativos de que o tendão pode ter rompido.
DIAGNÓSTICO E SINTOMAS
Drauzio – Como se faz o diagnóstico de problemas na articulação?
Sérgio Luiz Cecchia – Em geral, quando o problema é a Síndrome do Impacto ou Lesão do Manguito Rotador (conjunto de quatro tendões que cobre e fecha a articulação do ombro), a história clínica é bastante típica. Se o paciente não sofreu nenhum trauma e a tendinite é mais degenerativa, a dor aparece quando levanta o braço para pegar alguma coisa. Como ela se irradia para o meio do braço, às vezes, é difícil convencê-lo de que o problema está localizado na articulação do ombro e não no próprio braço. Muitos trazem até radiografias e ressonâncias magnéticas feitas no meio braço que, é óbvio, não esclarecem o quadro.
Repetindo, dor noturna e dor que se irradia para o braço e aumenta com sua elevação são queixas importantes para estabelecer o diagnóstico de problemas na articulação do ombro.
Drauzio – Quais são os sinais de que a articulação está comprometida?
Sérgio Luiz Cecchia – Como já disse levantar a história clínica é sempre muito importante. Quase todos os pacientes se referem a uma dor noturna quando deitam em cima do ombro ou levantam o braço, dor que foi aumentando de intensidade e irradia-se para o braço. Eles contam que, sentados no banco da frente do automóvel, têm dificuldade para esticar o braço quando querem pegar um objeto no banco de trás ou colocar o cartão na catraca do estacionamento, ou que não conseguem pegar uma garrafa mais pesada ou outro objeto qualquer com a mão do lado que dói.
No exame clínico, por meio de manobras simples, como levantar o braço segurando a escápula para o ombro não subir, ou contra uma resistência para forçar o movimento do ossinho saliente da clavícula contra o tendão, a dor aparece, sinal claro de que a articulação está comprometida.
Drauzio - O que aconteceu na articulação do ombro que justifica o aparecimento desses sintomas?
Sérgio Luiz Cecchia – As doenças variam mais ou menos de acordo com a faixa de idade do paciente. Dos 30 e poucos aos 45, 50 anos, uma das que mais acometem a articulação do ombro é a calcificação. Por algum motivo até hoje ignorado, forma-se um depósito de cálcio nos tendões que funciona como verdadeiro abscesso. Sua localização inadequada acaba por exigir a expulsão da bolinha de cálcio o que provoca dor violenta, mas seguida de cura espontânea. Quando isso não acontece espontaneamente, o médico é obrigado a intervir, às vezes com cirurgia, para remover o aglomerado de cálcio.
A partir dos 45, 50 anos, o osso acrômio pode formar um gancho, um esporão, na parte da frente do ombro, que machuca o tendão e é responsável pela dor ao erguer o braço. Muitas vezes, essa agressão contínua ocasiona rupturas no tendão supraespinhal que podem ser extensas e acometer vários outros tendões. Dependendo do grau e do tempo em que o problema está instalado ou da associação com trauma resultante de queda ou esforço, uma ruptura pequena pode ocasionar rasgos em todos os tendões.
Drauzio – Nesse caso, ocorre limitação dos movimentos?
Sérgio Luiz Cecchia – Se a ruptura for lenta e progressiva, o paciente pode não ter perda funcional muito grande, porque os músculos acabam desempenhando a função dos tendões por um mecanismo chamado de vicariância. Nos traumas, há agudização do quadro e pode ocorrer uma pseudoparalisia. Nesse caso, para levantar o braço comprometido o paciente precisa ajudar com a outra mão.
Drauzio – Esses processos não acontecem da noite para o dia. São lentos e tornam-se crônicos sem as pessoas lhes darem a devida atenção, porque se acostumam com as limitações…
Sérgio Luiz Cecchia – As pessoas vão se acostumando com as limitações. Quando deixam de levantar o braço na altura suficiente para pegar um cabide no armário, instintivamente passam a usar o outro membro e não procuram tratamento.
Drauzio – Quais são as consequências dessa limitação de movimentos?
Sérgio Luiz Cecchia – São duas. Uma é a perda da amplitude completa do movimento por retração dos ligamentos, da cápsula articular dos tendões ao redor. A outra é sentir dor no outro ombro, porque ele passa a exercer a função praticamente sozinho. Em geral, trata-se do membro não dominante e o ombro não está preparado para suprir tal demanda. É muito frequente ouvirmos durante as consultas: “Doutor, eu tinha uma dor num dos ombros. Agora estou preocupado porque o outro ombro está doendo também”.
Na maioria dos casos, quando se trata o ombro primariamente sintomático, o não dominante melhora sem tratamento por baixa da demanda funcional.
GRUPOS DE RISCO
Drauzio – Quais são os grupos populacionais ou atividades de risco para os problemas articulares no ombro?
Sérgio Luiz Cecchia - Na juventude, são os atletas e a tendinite é provocada por problema mecânico. Jogadores de vôlei e nadadores apresentam lesões no ombro com frequência, porque movimentam muito o braço para cima. Obviamente, todo esporte que requeira o uso do membro superior pode provocar lesão no ombro, mas os que exigem movimentos repetitivos, como bater na bola acima da rede de vôlei ou nadar quatro, cinco, seis quilômetros por dia, sobrecarregam mais a articulação.
Acima dos 50, por causa da posição do braço, costumam apresentar problemas articulares os atletas de fim de semana que jogam tênis ou golfe, esporte que atualmente está sendo mais praticado em nosso país.
Dos 35 aos 45 anos, calcificação é a causa mais comum. Já, por volta dos 60, 70 anos, problemas na articulação do ombro acometem mais as mulheres. Ninguém sabe dizer se isso acontece por processo degenerativo precoce dos tendões ou por alteração hormonal, o fato é que elas são mais vulneráveis nessa idade.
Drauzio – Alguma profissão em especial favorece o aparecimento de dor no ombro?
Sérgio Luiz Cecchia – Os dentistas têm muito problema no ombro, porque ficam com o braço levantado por horas e horas a fio. Datilógrafos e pessoas que digitam no computador, às vezes em posição inadequada, diante de mesas muito altas que as obriga a levantar os braços, devem tomar alguns cuidados. O correto é apoiar o cotovelo para deixar a musculatura relaxada e não sobrecarregar o tendão.
ARTROSCOPIA
Drauzio – Gostaria que você falasse sobre a artroscopia, um recurso moderno para diagnóstico e tratamento das articulações do ombro.
Sérgio Luiz Cecchia – Artroscopia, palavra que vem do grego e significa olhar dentro da articulação, é uma técnica que permite corrigir lesões no ombro fazendo apenas pequenos orifícios na pele.
A ótica artroscópica é constituída por cânula cilíndrica, jogo de lentes, fonte de luz e câmara filmadora que transmite as imagens para uma tela de vídeo. Introduzida por uma incisão pequena na pele, permite enxergar dentro da cavidade articular que foi distendida com solução de soro fisiológico. Através dessa ótica, é possível introduzir alguns instrumentos, como a broca artroscópica que, ligada a um motor, permite desbastar um osso proeminente. Nos casos de ruptura do tendão, são utilizados instrumentos para sutura introduzidos também através de pequenos cortes na pele.
A artroscopia possibilita fazer tudo o que se fazia antes com a cirurgia aberta: desbastar o osso, tratar a junta da clavícula, costurar tendões sem o inconveniente de grandes cortes e longas internações hospitalares.
Drauzio – Os médicos operam olhando para uma tela de televisão como as crianças quando brincam com videogame.
Sergio Luiz Cecchia – Operamos o ombro olhando para uma tela que está a nosso lado. A artroscopia é uma técnica de difícil aprendizado e que exige muito treinamento. Movimentar a mão no espaço tridimensional do ombro enquanto se olha para a imagem bidimensional projetada numa tela é complicado e requer uma noção de profundidade que precisa ser bem desenvolvida.
Drauzio – Qual a diferença entre o pós-operatório dessa técnica e o da cirurgia clássica?
Sergio Luiz Cecchia – A diferença é da água para o vinho. Primeiro, porque os pacientes não sentem dor no pós-operatório. Muitos dizem que sabem que foram operados porque veem uns furinhos na pele do ombro.
Os resultados do tratamento também são melhores. Recentemente, ao proceder a reavaliação dos pacientes que tinham sido operados por cirurgia aberta, por técnica mista que consistia em desbastar o osso por artroscopia e, depois, abrir o campo para suturar a céu aberto e por técnica totalmente artroscópica, constatamos que esta última apresentou número muito menor de complicações, uma vez que desapareceram as complicações com o músculo e com a pele inerentes ao ato cirúrgico.
Drauzio – Em que casos deve ser indicado o tratamento cirúrgico e quais podem ser tratados clinicamente?
Sergio Luiz Cecchia – Embora o tratamento fisioterápico seja o indicado quando há ruptura do tendão, é preciso colocar na balança fatores como dor, função e idade. No passado, era comum as pessoas com mais de 60 anos quererem fazer apenas fisioterapia. Hoje, a situação é outra. Pessoas com 60, 70 anos estão fazendo esporte. Minha mãe tem 81 anos, joga tênis três vezes por semana e, com certeza, não gostaria de parar por causa de uma lesão que pode ser corrigida através de buraquinhos na pele. Por isso, é a demanda funcional que determina o tipo de tratamento.
Drauzio – As rupturas do tendão nunca cicatrizam sozinhas?
Sérgio Luiz Cecchia – Não cicatrizam nem diminuem. Ao contrário, aumentam com o tempo, porque o músculo está sempre puxando o tendão para executar o movimento do osso. Se, por acaso, o tendão se afastou do osso e o músculo continua puxando-o, a tendência é aumentar o afastamento. Há trabalhos que provam essa evolução com clareza. Por isso, pacientes por volta dos 50, 60 anos ou mais jovens merecem ser tratados por cirurgia artroscópica. Dessa forma, poderão evitar a ocorrência de problemas mais sérios no futuro que requerem a indicação de cirurgia aberta.
MASSAGEM E ACUPUNTURA
Drauzio – Qual sua opinião sobre massagem e acupuntura no tratamento de problemas no ombro?
Sérgio Luiz Cecchia – Toda a vez que temos uma lesão ou sentimos dor, o organismo reage com uma contratura muscular que acaba provocando outras dores. Nesses casos, métodos coadjuvantes podem auxiliar no tratamento. Massagens ajudam a soltar os músculos e a acupuntura, além do poder analgésico, relaxa a musculatura. Nenhuma dessas técnicas, porém, consegue fechar ou costurar o tendão nem desbastar o esporão ósseo.
Sempre recomendo a meus pacientes que optam por tratamentos alternativos a não abandonarem a fisioterapia para reabilitação. É preciso conseguir ganho na amplitude do movimento e fortalecer outros músculos para que exerçam a função, por vicariância, daquele que não está trabalhando direito.
INFILTRAÇÕES DE CORTISONA
Drauzio – No passado, as infiltrações com cortisona eram muito usadas para tratamento da dor articular.
Sérgio Luiz Cecchia - Não adianta acabar somente com a dor com infiltrações de cortisona, como se fazia no passado. A cortisona diminui a dor, desinflama, ou seja, transforma um problema clínico num problema subclínico, sem sintomas. Quase invariavelmente, porém, depois de certo tempo, ele volta, mais complicado e difícil. Por isso, raramente utilizo infiltrações de cortisona, uma vez que o trabalho fisioterápico é indispensável para o futuro da articulação.
Drauzio – Essas infiltrações ainda têm alguma indicação hoje em dia?
Sérgio Luiz Cecchia – Às vezes, têm. Pacientes com problemas clínicos para os quais a cirurgia é contraindicada, ou que já fizeram todo o trabalho fisioterápico e continuam sentindo dor, podem precisar de infiltração de cortisona. Com menos dor, terão sono mais tranquilo e se sentirão melhor.
PREVENÇÃO
Drauzio – Como se deve usar a articulação do ombro para não ter problemas?
Sérgio Luiz Cecchia – Como já dissemos repetidas vezes, a articulação do ombro é de movimento. Por isso, exercícios de alongamento que favoreçam a amplitude do movimento e exercícios que fortaleçam a musculatura da escápula são essenciais. Por outro lado, devemos evitar movimentos repetitivos com o braço acima da linha do horizonte por tempo prolongado.
Drauzio – Quais são os exercícios indicados para trabalhar bem a musculatura da escápula?
Sérgio Luiz Cecchia – Se puxarmos os ombros para trás, para cima e para baixo, segurando-os um pouco nessas posições antes de soltá-los, estaremos trabalhando a musculatura da escápula e melhorando a postura. O alongamento dos músculos peitorais evita que os ombros sejam projetados para frente e o acrômio exerça atrito sobre os tendões, uma vez que esse choque mecânico pode provocar a Síndrome do Impacto do Ombro.
Drauzio – De que maneira deve ser feito o alongamento?
Sergio Luiz Cecchia – O exercício mais importante é o alongamento das estruturas posteriores do ombro. Ele consiste em colocar a mão nas costas e erguê-la, o máximo possível, em direção ao pescoço, ou juntar as duas mãos nas costas e erguer os braços.
Drauzio – Pessoas saudáveis também devem fazer esses exercícios?
Sergio Luiz Cecchia – Antes da atividade física, todas as pessoas devem alongar bem as articulações do ombro. A partir dos 45, 50 anos, alongamentos para proteger a articulação do ombro devem virar rotina na vida das pessoas.
Drauzio – Qual a melhor posição para a pessoa que está sentada, vendo televisão, por exemplo?
Sergio Luiz Cecchia – As pessoas devem procurar manter a cintura escapular (ou as escápulas) na posição o mais ereta possível. Ficar com os braços levantados, mesmo que estejam apoiados no espaldar da poltrona ou nos ombros da namorada por tempo prolongado, acaba machucando um pouco o tendão. Da mesma forma, ficar com os braços caídos e os ombros arcados, não é bom para a articulação do ombro.
